Medische fiche
Naam en voornaam:
..............................................................................................
Klas: ..........
Geboortedatum:
......................................
Schoenmaat van je
kind:.........................
Lengte van je
kind:..................................
Gewicht van je
kind:................................
Naam en voornaam
mama:........................................................................................................
Telefoonnummer mama:
.........................
Naam en voornaam
papa:..........................................................................................................
Telefoonnummer
papa:............................
Andere
telefoonnummers:….......................................................................................................
1. Wordt je kind momenteel
behandeld? ja/neen
Ja, waarvoor:
..................................................................................................................
2. Neemt je kind
geneesmiddelen? ja/neen
Ja, waarvoor en welke:
..................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Lijdt je kind aan:
astma ja/neen
epilepsie ja/neen
diabetes ja/neen
andere:
....................................................................................................
4. Heeft je kind last
van reisziekte? ja/neen
5. Welke bloedgroep
heeft je kind?
........................................................................................................................................
6. Is je kind
overgevoelig of allergisch voor bepaalde stoffen? ja/neen
Ja, voor bepaald voedsel?
.............................................................................................
Ja, voor bepaalde medicijnen?
......................................................................................
Ja, andere?
....................................................................................................................
7. Is uw kind
vegetariër? ja/neen
8. Extra informatie
voor de begeleiders? (gevoelig, bedwateren, angstig, slaapwandelen,
nachtmerries, ...)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Gegevens van de
huisarts:
....................................................................................................
....................................................................................................................................................
10. Bent u aangesloten met een ziekenfonds? ja/neen
Ja, welke?
......................................................................................................................